Para revertir los bajos índices de accesibilidad de los afiliados a la obra social estatal, se ha puesto en marcha una transformación que -prometen las autoridades- cambiará un modelo prestacional muy alejado del bolsillo de la gente. A casi cuarenta días de haber iniciado su gestión en esa brasa caliente que es el Instituto de Seguro de Jujuy), Daniel Palumbo, nuevo titular del ISJ, oriundo de Mendoza (que cuenta con un llamativo currículum) explicó en la radio los alcances de las nuevas modalidades prestacionales que rigen desde el primero de setiembre y que según remarcó el ministro de Bienestar Social, Héctor Tentor “son una jugada fuerte del Gobierno para revertir los bajos índices de accesibilidad de los beneficiarios a la obra social estatal; tras revelar que el 40 por ciento de los afiliados no puede acudir a las prestaciones del organismo porque no tiene medios para pagarlas”. Los funcionarios anunciaron que, resultado del acuerdo con las organizaciones profesionales, no se abonarán más los odiosos plus; que la atención de partos como las prestaciones de Anestesiología serán sin cargo; que se aumentó al 85 por ciento la cobertura en cirugías, que se eliminaron los famosos reajustes por internaciones y que las órdenes de consulta se emiten ahora sin cargo, debiendo el paciente pagar cuatro pesos directamente en consultorio, entre algunas de las innovaciones puestas en práctica.
      En el próximo número, ya con un margen razonable de desarrollo en el tiempo de las nuevas medidas, tendremos las definiciones provenientes del Colegio Médico y de otros prestadores, como así también de APUAP.

-Dr. Palumbo explíquenos cómo está funcionando el ISJ hoy, respecto a los afiliados primero y a los prestadores, después.
-Cuando nosotros nos hicimos cargo, uno de los principales reclamos que aparecía de parte de los afiliados es que había una importante cantidad de ellos que, prácticamente, estaba imposibilitado de utilizar la obra social porque en el transcurso del tiempo por distintos factores, habían aparecido algunos vicios en el sistema donde el cobro de algunos aranceles o plus, tanto en las instituciones sanatoriales como en los consultorios profesionales, hacía que tenían que afrontar un costo directo en la prestación que evidentemente los trabajadores estatales que tienen menores ingresos y sus grupos familiares estaban en condiciones más débiles de poder afrontar. Entonces esto llevó a que en el transcurso del tiempo fueran quedando estos grupos familiares fuera de la utilización de la obra social con el agravante de que siguen aportando al Instituto. Así, esto se transformaba en una situación injusta porque mucha gente seguía aportando pero no podía hacer uso de la obra social.
En función de eso, trabajamos con todas las entidades prestacionales con la finalidad de encontrar una solución a este problema. Esto terminó afortunadamente con la suscripción de un convenio que se puso en marcha a partir del primero de setiembre entre la Cámara de Salud y la Asociación de Clínicas y Santatorios, donde se genera un nuevo modelo prestacional en el que el Instituto hace una actualización de algunos valores –que yo reconocí que estaban retrasados- y se hizo una mejora sustancial dentro de las posibilidades que tiene el ISJ y su presupuesto. Esto permitía en el segundo nivel de atención, que es el que está relacionado con la internación, con todo lo que es cirugía, aquel tipo de medicina que es más crítica y que pone en riesgo la vida del paciente, una nueva modalidad donde el Instituto aumenta su nivel de cobertura del 50 al 85 por ciento de los gastos del paciente y el paciente sólo paga un coseguro del 15 por ciento como único pago. O sea que acá desaparecen los vicios que se habían generado y el paciente no paga más adicionales por honorarios, ni medicamentos ni descartables, y no paga más adicionales por práctica.

-Pero pagan en los sanatorios, dirigentes de APUAP hicieron algunas observaciones a eso ¿qué pasa si la gente no tiene plata en el momento de la internación?
-Como estaba planteada la situación, la gente estaba pagando por cada una de las prestaciones que recibía en los sanatorios y a veces sumas abusivas y en algunos casos con la suscripción de documentos en blanco, lo que no era una situación correcta. Entonces, de esta manera, el paciente tiene que pagar el 15 por ciento del coseguro y en aquellos casos que no lo pueda pagar, tendrá asistencia. Estamos trabajando para que tenga una asistencia inmediata y aquellas cosas en que aún con esa asistencia económica inmediata, los pacientes están imposibilitados porque sabemos que hay prácticas de altísimos costos que nos dejan a casi el 100 por ciento de la población fuera del sistema –caso de un trasplante- independientemente del nivel de ingreso, es prácticamente imposible soportar estos costos. Esos casos muy particulares los vamos a analizar en el director del Instituto y solucionarlos pero lo común es que los coseguros oscilen entre los 100 y 300 pesos de las prácticas comunes de internación. En ese caso, el paciente paga solamente ese 15 por ciento de coseguro con un beneficio adicional que es que en el caso de la mujer embarazada, desde el tercer mes y hasta un mes después del parto, toda la cobertura estará a cargo del Instituto, incluyendo el parto, ya sea natural o por cesárea. Lo que estamos tratando de hacer es emular el Programa Materno Infantil y que el resto de las obras sociales han adoptado prácticamente de una manera universal: que la mujer embarazada esté bien controlada para prevenir los problemas del parto.  O sea, nosotros al hacernos cargos del 100 por ciento del costo del parto lo que queremos es que las pacientes puedan contar con esa seguridad de que al momento del parto, hay instituciones que la atenderán sin necesidad de que ello tenga que aportar parte de la prestación y en el caso del recién nacido, también. Hasta el año de edad, el 100 por ciento estará a cargo del Instituto. Esto es realmente importante porque una cosa que nos llamó poderosamente la atención es que cuando necesitaban el uso de las neonatologías, los afiliados hasta el primero de setiembre pagaban 50 pesos por día. Cualquiera de nosotros, si tiene la circunstancia de tener un chico de bajo peso que necesita dos o tres meses de Neonatología, más el resto de los gastos de la internación, lo que se hacía inaccesible para cualquier afiliado.Entonces, en este caso también los niños hasta el año de edad tienen el 100 por ciento de la cobertura a cargo del Instituto. Y en el caso de la consulta médica, que también suscribimos un convenio a partir de la primera semana de setiembre con el Colegio Médico. La modalidad anterior era que el paciente iba al ISJ, compraba una orden de 4 pesos, con esa orden iba al consultorio del profesional y su vez el profesional le cobraba un adicional, con lo cual mucha gente no tenía opción de hacerse atender en los consultorios porque no podían pagar ese adicional. A partir del primero de setiembre, el afiliado retira la consulta sin pago alguno y con esa consulta va al profesional y paga en el consultorio del profesional los cuatro pesos que pagaba antes en el Instituto y no paga ninguna otra suma adicional. Ese es el único pago que realiza el afiliado. Esta modalidad fue suscripta primero con las clínicas y sanatorios y después con el Colegio Médico.

-Divide y reinarás...
-No, lo que pasa es que nuestra intención es establecer un diálogo con todos los prestadores y lamentablemente, los prestadores están nucleados en distintas entidades. Entonces tenemos que tener múltiples reuniones para tratar los mismos temas y en algunos casos se avanza más que con otros. Con la gente de la Cámara de Clínicas y Sanatorios, tuvimos una secuencia de trabajos intensivos y llegamos a acuerdos antes. Nuestra intención es poder hacer esto con todos los prestadores, de manera tal que en poco tiempo más tengamos todo cerrado un sistema sólido, con una mayor conformidad de los afiliados en cuanto a la prestación y por supuesto con los prestadores. Todavía nos queda pendiente recibir algunas asociaciones profesionales y de discapacitados. Yo estoy prácticamente con cinco o seis audiencias diarias y así todo, todavía quedan pendientes de recibir a algunos prestadores.

-Se escuchan comentarios de que con este nuevo sistema, el ISJ gastará más fondos de los que tenía hasta hace poco. ¿Cómo es eso?
Tentor- Más que pararnos en el tema de los fondos, esta fue una de las decisiones más fuertes que tomó el gobernador de la Provincia, que es justamente que si tenemos una obra social cuya premisa es el concepto solidario de la prestación del servicio, no tiene por qué existir inaccesibilidad. Y una inaccesibilidad marcada desde el punto de vista del propio modelo que tenía la obra social, no desde la realidad propia de los bolsillos de cada persona. Tampoco podíamos seguir haciendo un sistema de prestaciones en donde los que más recursos aportaban y tienen por el sistema salarial, eran los únicos que podían acceder a la cobertura del ISJ. Es todo lo contrario: pararse fuertemente en que todos los afiliados tienen derecho a la cobertura de la obra social que la misma debe prestar. Por eso la campaña de difusión para que la gente conozca realmente cuáles son sus derechos y que en esos derechos se paren fuertemente para ser atendidos.
Desde el punto de vista económico-financiero, no puede decirse que por el crecimiento de las prestaciones habrá un quiebre en el sistema. No es posible esto porque el modelo como está pensado tiene manejo y control; este no es un sistema capitado, no es un sistema librado en un cien por ciento a los prestadores o a los afiliados. Existe un monitoreo, un seguimiento por parte del Instituto. Además existe una segunda etapa de esta transformación en la cual se estará trabajando en los modelos administrativos internos, reforzando todo el tema de las estructuras. Cuando se hace cargo el Dr. Palumbo tiene inclusive los inconvenientes de las propias definiciones y estadísticas internas de lo que es la obra social. En cuanto a la inaccesibilidad, a más del 40 por ciento de los beneficiarios del ISJ los estábamos atendiendo en los hospitales y a los hospitales no les facturaba el Instituto, lo que muestra que estaban distorsionados los valores.
No hay que tener temor. Hay tres cosas muy importantes. Primero, un resguardo y una definición desde la propia obra social de cómo se está manejando, con claros objetivos de dotar a los beneficiarios de accesibilidad; segundo, que existe la definición política de que la obra social tiene que cumplir con sus objetivos y tercero, el tema de ir analizando paso a paso cuáles son los números que tiene realmente el ISJ como para poder ver qué es lo que tenemos que hacer.
Al margen de eso, con el Presupuesto 2005 estuvimos viendo con el presidente algunos gastos y erogaciones de la obra social que distorsionan el funcionamiento propio como son las leyes especiales pero también ver cómo paleamos esta situación. No es que serán ilimitados los recursos que se enviarán a la obra social; por su misma ley de constitución, el Instituto tiene pre-determinados los recursos con los que tiene que manejarse.

-Una oyente pregunta si en los casos de internación se seguirá con la misma metodología de sujetar las prestaciones a reajustes.

 Palumbo-Todas las autorizaciones que emitimos para práctica ambulatoria o internación de ninguna manera están sujetas a reajustes. Obedecen al convenio que estuvo firmado. Inclusive, a partir del primero de setiembre, los afiliados podrán ver en la orden el valor total de la orden y cómo se conforma ese valor. También se ha querido de esta forma que el afiliado sepa cuánto es lo que tiene que pagar.
Tentor-Cuando el presidente del Instituto decía que se terminaba con el tema del documento en blanco, es justamente para cortar estos temas porque en la necesidad y en la urgencia del grupo familiar en la internación de un paciente, se da la situación de que ellos mismos no conocen qué es lo que se les está practicando y luego de corrido el tiempo, empiezan a aparecer de descuentos salariales. No perdamos de vista que hasta setiembre, los convenios que estaban vigentes tenían más de quince años. Ahora se hizo un corte, se acondicionó el tema de los valores. No tienen que existir reajustes.

-Una oyente del interior pregunta si cambiará esto de tener que viajar hasta San Salvador de Jujuy para obtener una sola orden y hacer largas esperas porque el sistema es muy lento.
Palumbo
-A partir del lunes 19 de setiembre, hemos habilitado a través del sistema las delegaciones también para la emisión de órdenes. Las órdenes son emitidas a través de sistemas porque para nosotros cada orden emitida es un cheque en blanco que emite el ISJ, no es un papel en blanco cualquiera, es un cheque que tiene un valor y en algún momento ese cheque va a entrar y hay que cubrirlo; nosotros necesitamos hacer una imputación preventiva del  gasto de manera tal que cuando los prestadores presenten la facturación, el Instituto ya ha haya previsto los fondos para cubrir esa obligación. Esto con la finalidad de que no se produzcan más atrasos en el pago a los prestadores, porque dentro de los factores que generaron hace muchos años el cobro del arancel diferenciado o plus, también ha tenido que ver el incumplimiento del Instituto a los plazos de pago. Entonces, cuando usted le dice a un profesional que le va a pagar en quince días de presentada la factura y pasan tres meses y no le paga, le está abriendo la puerta para que aparezcan este tipo de cosas.
De todos modos, puede haber afiliados del interior donde no haya delegaciones del ISJ que vengan por cualquiera otra razón a San Salvador de Jujuy y necesiten retirar ordenes del Instituto. En ese caso, se le habilitarán las ordenes que necesite. Lo he dicho repetidamente: los afiliados tendrán las ordenes que necesiten y por ahí me preguntan: “¿las que quieran?” y les digo: no, las que necesiten, porque imagínese una cosa. El afiliado antes iba y pagaba cuatro pesos por una orden; ahora puede ir y pedir dos, tres cuatro, cinco ordenes porque no paga nada y esto no es bueno por varias razones. Primero porque hemos detectado un 15 por ciento de prestamos de carné donde el Instituto es utilizado por personas que no son afiliados. Esto es un factor importante de desfinanciamiento que conspira realmente contra la función que debe cumplir la obra social. También han aparecido situaciones donde el profesional en vez de cobrar coseguro, le pide dos órdenes. Si el afiliado tiene que pagar con la orden y cuatro pesos, le resulta más fácil entregar las dos órdenes porque a las ordenes las tiene sin cargo. No digo que pase acá pero en los sistemas de seguridad social de la Argentina todas estas situaciones están estudiadas.

-Pero supongamos que esa persona que viene del interior si retiraba tres órdenes todos los meses, lo hacía porque requiere visitar a su medico tres veces por mes a raíz de una enfermedad crónica ¿Qué tiene que hacer ahora, para no venir cada vez a San Salvador de Jujuy?
-Vamos a procurar que los pacientes no tengan que trasladarse por más ordenes si es necesario que tengan las tres ordenes o más para el mismo o para distintos profesionales, lo vamos a procurar que sea así. No creo que sea factor de desfinanciamiento pero digo esto como una norma general. Nosotros queremos cumplir estrictamente las formalidades de los convenios firmados y para esto necesitamos ser ordenados administrativamente.

-¿Qué pasará con los medicamentos? pregunta otro oyente.
Tentor- Se está trabajando con el Colegio Farmacéutico y la Cámara de Farmacias y creemos que en un plazo muy corto estaremos anunciado la nueva modalidad de expensa de medicamentos pero le anticipo que, mínimo, el porcentaje de cobertura de la obra social será del 50 por ciento y en algunos casos más.
Palumbo- Estamos concluyendo un análisis histórico de cómo ha sido el gasto porque en realidad el de medicamentos es un gasto muy importante del ISJ y pretendemos que el primero de octubre estemos en funcionamiento con una nueva modalidad, donde en general, el nivel de cobertura a cargo del Instituto esté  en el 50 por ciento pero que haya medicamentos que tendrán más cobertura que el 50 por ciento.

-Respecto a Odontología, plantea un oyente que es una prestación por la que cada vez hay que pagar más y también preguntan si es cierto que no se cubrirán más las prótesis...
-Con el sector de Odontología es con el que más dificultades hemos tenido para avanzar porque no están representados por una sóla entidad sino que hay seis en Jujuy, lo cual nos lleva a tener reuniones individuales con cada una de ellas. La intención es lanzar un programa de asistencia odontológica del ISJ que mejore las prestaciones que se estaban dando hasta el momento. En ningún momento se ha pensado en suprimir las prótesis como una cobertura. Tenemos que tener en cuenta que en el Instituto quedó una población importante de pasivos luego de la transferencia de la Caja de la Nación; casi el 20 por ciento del padrón del Instituto son pasivos o sea que hay 30 mil personas en esta situación y sabemos que necesitan esta prestación muy frecuentemente. Por lo tanto, descarte totalmente que no vamos a considerar la prótesis como una prestación.

-También preguntan al presidente del ISJ cuánto hay que pagar por la visita de un médico cuando el paciente no puede desplazarse y es afiliado del Instituto.
-En el convenio que suscribimos con el Colegio Médico no está considerada la visita a domicilio. Estamos elaborando con ellos un módulo que será acordado cuando se suscriba la parte del segundo nivel pero es una tarea pendiente. Lo que sí acordamos cuando el paciente requiere de la atención fuera del horario del Instituto, un día feriado o fin de semana, que nosotros aceptaremos la orden del médico suscripta con la conformidad del afiliado y también las recetas que el médico suscriba en esta situación que no sean en recetarios oficiales en la medida que conformen los requisitos de la obra social, que lleven troqueles y la conformidad del afiliado en la recepción del medicamento.

-Ahora, la pregunta es cuánto se pagará...
Tentor-Lo que pasa es que es un valor a determinar porque nosotros estamos trabajando sobre un sistema de internación domiciliaria que es mucho más que una consulta domiciliaria. La medicina avanza fuertemente hacia el alta precoz, no a la intervención del paciente en instituciones sanatoriales sino cuando el paciente está en condiciones de hacer el post operatorio, lo haga en su casa, con sus familiares, rodeado de sus seres queridos. Se ha comprobado que el nivel de la prestación y el nivel de satisfacción, aumentan.

-Otra pregunta para el Dr. Palumbo: ¿por qué los anestesistas cobran coseguros tan altos?
-Los anestesistas se rigen por una asociación a nivel nacional que hace muchos años formaron un nomenclador propio de prestaciones. En el caso del Instituto, a partir del primero de setiembre, el cien por ciento del costo de la anestesiología estará a cargo de la obra social. En ese sentido, no le tienen que cobrar absolutamente nada al paciente.

-¿Qué pasará con los médicos especialistas? ¿Seguirán cobrando como los que recién se inician? ¿No baja eso la calidad de la atención médica que recibe el afiliado?
Palumbo-Miré, la calidad de la prestación nunca puede estar ligado al monto de dinero que uno paga por ella. Esto es una cuestión moral, ética, profesional, donde el profesional debe prestar el servicio si está dispuesto a hacerlo  y lo debe hacer siempre de la mejor forma. En esta modalidad prestacional, no se le impone nada a nadie. Los profesionales tienen la libertad de adherir o no adherir. Si un profesional considera que los valores que está pagando el ISJ no satisfacen sus expectativas, tiene toda la libertad de no incorporarse al sistema. Ahora, si se incorpora, tiene que prestar el servicio a su mejor bien entender, no puede retacear absolutamente ningún aspecto que haga a la calidad del servicio prestado. Por otro lado, la antigüedad no garantiza absolutamente nada. Usted tiene médicos con mucha experiencia y años de profesión y que realmente prestan un servicio de calidad y tiene médicos jóvenes pero perfectamente formados con una gran capacidad de trabajo y que pueden prestar un servicio de la misma calidad. Esto de estratificar por antigüedad los valores a pagar es algo que no comparto conceptualmente porque no hay un fundamento cierto que me diga a mí que un profesional que tiene diez años de antigüedad que otro, preste mejores servicios que ese profesional. En todas las provincias hay profesionales destacados y reconocidos nacional e internacionalmente, pero le voy a dar el caso de Mendoza, el doctor Saldívar. Creo que en estos momentos no debe haber un oftalmólogo más renombrado a nivel país que el doctor Saldívar. Y el doctor Saldívar, cuando yo estaba en Mendoza, tenía la obra social de los empleados públicos, en las mismas condiciones que cualquier otro oftalmólogo. Entonces creo que la situación está dada más por la actitud del profesional que en función del pago que uno realice por la prestación. Es más, en general los profesionales que yo he conocido, que tienen altísimo prestigio, la barrera económica ha sido con la finalidad –pura y exclusivamente- de frenar una demanda infinita y no una cuestión de enriquecerse. En general, son personas absolutamente humanistas.

-¿See está haciendo algo para los que quieren ingresar al ISJ como familiares directos.
Tentor-Si, se está trabajando en esto. Las obras sociales provinciales por lo general son instituciones cerradas. En el caso del ISJ, hay lo que yo considero una ventaja y que es una obra social que puede incorporar grupos familiares de trabajadores que no sean trabajadores de la Administración Pública. Y avizoramos esto como una posibilidad de crecimiento de esta organización porque hoy plantearse el crecimiento de estas instituciones en función del empleo masivo público o del aumento masivo de salarios, es bastante difícil pensar en el corto plazo, en una situación de esta naturaleza. Por lo tanto, creo que la instancia de crecimiento que tienen estas organizaciones es la apertura a afiliar grupos sociales y que de alguna manera contribuyan solidariamente al sistema, con lo cual el Instituto se vería fortalecido con mayores recursos y también cumpliendo un rol social con otra parte de la comunidad, que no sea la Administración Pública.