Fredes Luis Castro
Salud mental en la Cámara Baja
No puede desconocerse que una materia relativa a la salud pública sobre la cuál debe expresarse legislativamente el Congreso de la Nación es la referida a la salud mental. Tanto la provincia de RÃo Negro como la Ciudad Autónoma de Buenos Aires cuentan con leyes al respecto, en tanto que otras provincias, como es el caso de nuestra vecina provincia de Salta, están debatiendo proyectos de ley tendientes a superar tal déficit.
Siendo advertida esta situación por los integrantes de la Comisión de Acción Social y Salud Pública de la Cámara de Diputados de la Nación, se decidió en el año 2008 impulsar el debate del proyecto de ley1 del diputado Leonardo Gorbacz2, dando inicio a una de las discusiones más extensas de las que tuvieron lugar durante el trabajo legislativo de los integrantes de dicha Comisión. Discusión que, cabe señalar, continuará en el presente año.
Se trata de un proyecto de ley que desde su primer artÃculo propone un fuerte debate desde lo conceptual. Esto, por cuanto no hace referencia a enfermedades mentales, sino que procura asegurar la protección de los derechos humanos de todas las personas con padecimiento mental. Muchos legisladores, y sus respectivos asesores, presentaron serias dudas ante una expresión que juzgaban como meramente subjetiva ¿no imposibilita el âpadecimiento mentalâ recurrir a instrumentos objetivos de determinación-medición? Los defensores del proyecto arguyen que el derecho al acceso a servicios de salud mental no necesariamente debe circunscribirse a la clasificación de enfermedades propuestas por la Organización Mundial de la Salud, u organismos similares.
Exterioriza este proyecto el temor a un sistema de salud mental excluyente. Queda ello explicitado en el artÃculo cuatro (4) que exige que los problemas de adicción, con expresa alusión a las drogas, deben ser abordados como parte integrante de las polÃticas de salud mental. Esto puede resultar una obviedad, sin embargo la realidad nos alerta acerca de la solución policial que cotidianamente se aplica sobre adictos a las drogas o el alcohol. Los centros de salud son reemplazados por las comisarÃas, los necesarios tratamientos terapéuticos por el encierro carcelario.
Y sucede que el encierro o la restricción de la libertad personal nos deriva al concepto nuclear que caracteriza el proyecto del legislador fueguino, esto es, la desmanicomialización. Inspirado en la actuación pionera de Enrique Pichon Rivière3 y Mauricio Goldemberg4, apuesta a un proceso de atención que se desarrolle preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y orientado, conforme enseña el artÃculo nueve (9), al âreforzamiento, restitución y promoción de los lazos socialesâ.
Con ese objeto se promueve una coordinación entre autoridades sanitarias y sus pares de las áreas de educación, desarrollo social y trabajo, entre otras, para lograr âacciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitariaâ. Bajo la misma inteligencia propone dispositivos terapéuticos supletorios de la internación hospitalaria: atención domiciliaria supervisada, casas de convivencia, hospitales de dÃa, cooperativas de trabajo, familias sustitutas, etc.
A riesgo de pecar de reiterativo, pero para no dejar duda de la orientación de su proyecto de ley, el capÃtulo sobre internaciones reafirma el carácter restrictivo y excepcional de esta medida terapéutica, debiendo ser âlo más breve posible, según criterios terapéuticos interdisciplinariosâ. Incorpora a su vez toda una baterÃa de medidas procesales cuya viabilidad constitucional, atento a nuestra organización federal, generará nuevas discusiones.
En este sentido, cuestionamos seriamente el poder de policÃa que parece delegar en el equipo de salud interviniente. Reza el artÃculo veintitrés (23): âEl alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud, que no requiere autorización del juezâ. Muy posiblemente la confusión de los redactores del proyecto se explique por su oposición a incorporar en el mismo un capÃtulo destinado a la internación por orden judicial, tal como propusiéramos. Sucede entonces que puede existir una persona afectada por alguna enfermedad mental, imputada en un proceso penal, y de la letra de este proyecto resulta que el equipo de salud interviniente (cuya composición no es definida) puede decidir un permiso de salida sin intervención del juez.
En verdad difÃcilmente suceda tal cosa, y es que fue desoÃda también la propuesta, más bien advertencia, acerca de la necesidad indefectible de que sea ésta una ley que invite a su adhesión por las legislaturas provinciales, gozando de lo contrario de una vigencia meramente virtual. Y es que no se debe olvidar que las provincias conservan todas las facultades no delegadas a la Nación, entre ellas la de decidir sus propias estrategias sanitarias (prueba acabada de ello son las ya citadas leyes de Rio Negro y Ciudad de Buenos Aires). Y, obviamente, organizar su Justicia y redactar sus propios Códigos de Procedimientos.
No obstante, ocurre que la impronta del proyecto âsospechaâ de toda restricción de la libertad del paciente, aún en el caso de la internación voluntaria. Esto lleva a requerir la intervención del juez cuando tal modalidad haya superado los sesenta (60) dÃas. La sana intención de brindar todas las garantÃas al internado conlleva el riesgo de judicializar toda internación existente, aún la voluntaria, adicionando, por otro lado, nuevas tareas a juzgados que informan muchas veces estar saturados de trabajo y carentes de los recursos necesarios para completarlos en término.
Lo manifestado sobre la desmanicomialización halla su corolario en el artÃculo veintisiete (27) que prohÃbe la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes. Se prevé la necesaria transición de los ya existentes hasta alcanzar los nuevos estándares, aclarando que esto nuca podrá significar âreducción de personal ni merma en los derechos de los mismosâ. Lo que supone una importante inversión en orden a capacitar a los trabajadores del actual sistema de salud mental para desenvolverse correctamente en otro notablemente distinto.
Otro elemento que caracteriza al proyecto, y cuya trascendencia es destacada especialmente en los Fundamentos del proyecto, es la vinculada a la medicalización. El artÃculo doce (12), con una redacción que con seguridad hará enojar a más de un profesional médico, establece que sólo se administrarán medicamentos âcon fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros o para suplir la necesidad de acompañamiento de terceros o cuidados especialesâ.
El diputado Gorbacz no duda en denunciar la presión de los laboratorios y sus âexitosas estrategias de marketingâ como causantes, entre otros aspectos, de una innecesaria prescripción médica que termina muchas veces en consumos adictivos5. El mismo artÃculo comentado promueve, como en muchas otras disposiciones, que el tratamiento psicofarmacológico se realice en el marco de un abordaje interdisciplinario.
La reiterada demanda de una intervención interdisciplinaria concluye, en lo que el autor del proyecto explica como una necesaria âdemocratización de las relaciones de poder institucionalâ, con la igualdad de posibilidades de todo profesional con tÃtulo de grado, integrante de estos equipos, para acceder a los cargos de conducción y gestión de los servicios e instituciones, sobre la base exclusiva de la idoneidad y el conocimiento. Conforme a esta propuesta el jefe de agudos de un hospital psiquiátrico bien podrÃa ser un psicólogo.
Desde un principio llamó siempre la atención el contraste entre objetivos tan ambiciosos, más allá de compartir o no las soluciones, con la escasa descripción de los recursos para llevar a cabo tales objetivos y, muy especialmente, el modo en que tales recursos se obtendrán y distribuirán. El artÃculo veintiocho (28) aparece como el mejor ejemplo de lo dicho al exigir la realización de toda internación en hospitales generales, para luego agregar âA tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios.â Una expresión de deseos que todos compartimos, pero aún contando con los recursos dinerarios, para formar los recursos humanos necesarios (por caso, los enfermeros suficientes), invirtiendo con eficacia y sin solución de continuidad aún deberemos esperar años.
Mucho más importante aún, de donde emanarán los recursos presupuestarios. Sobre este punto el proyecto de ley sólo requiere del Estado nacional que promueva convenios de cooperación con las provincias sobre diversas materias, inclusive económica y financiera. Al respecto no podemos omitir como dato económico que la Nación retiene la mayor parte de los recursos tributarios. Existen estudios que le atribuyen el 68% de los impuestos recaudados, restando para las provincias en su totalidad sólo el 31% de tal masa6. No interesa a este artÃculo recordar el incumplimiento de lo demandado por nuestra Constitución Nacional, en cuanto a la necesidad de una nueva ley de coparticipación. Pero lo cierto es que de persistir la el actual sistema de reparto no debe sorprender a la Nación que boguemos por una intervención presupuestaria mucho más fuerte de su parte.
Una segunda parte del proyecto de ley propone reformar el Código Civil de la Nación. Originalmente era intención del diputado Gorbacz realizar una modificación de todo el TÃtulo X, denominado âDe los dementes e inhabilitadosâ, más otras disposiciones de ése cuerpo legal. Su oferta modificatoria no convenció y se redujo la propuesta a dos artÃculos. En función de ello se propone un artÃculo 152 ter que incorpora como requisito previo a toda declaración de inhabilitación o incapacidad la existencia de un examen interdisciplinario que justifique tales medidas.
A su vez se reforma el artÃculo 482, con el objeto de armonizar su texto con la disposición constitucional que impide cualquier privación de la libertad que no sea ordenada por un juez. En la redacción actual la detención de toxicómanos o alcohólicos puede ser decidida por la fuerza policial. A juicio de los firmantes del proyecto tal solución es absolutamente discriminatoria e inconstitucional.
En suma, se trata de un proyecto que estimula un debate de fondo, cabe reconocer el mérito del diputado Gorbacz, amén de compartir o no todas sus propuestas, de plantearlo. Creemos, asimismo, que merece una discusión que ilumine sobre las reales necesidades de cada jurisdicción, imprescindible ello cuando se pretende legislar sobre una geografÃa nacional tan vasta y con realidades locales tan disÃmiles.
Será tarea de los legisladores continuar informando sobre los problemas más relevantes de sus respectivos distritos y lograr asà una ley lo suficientemente flexible para que las distintas provincias adhieran a ella. Porque en este punto coincidimos con el diputado Gorbacz, una ley moderna, que garantice el acceso y la prestación de un digno servicio de salud mental no puede seguir faltando.
*Abogado; asesor dip. Nac. Mario H. Martiarena
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